Приложение
к Порядку принятия органами местного самоуправления закрытых административно-территориальных образований граждан, претендующих на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения за границами закрытого административно-территориального образования, на учет
Рекомендуемый образец

(наименование органа местного самоуправления закрытого административно-территориального образования)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)

(адрес регистрации по месту жительства/фактического проживания)

(индекс, почтовый адрес, контактные телефоны, электронный адрес)
Заявление
Прошу принять меня,  	,
(фамилия, имя, отчество)
на учет в качестве претендующего на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения за границами закрытого административно-территориального образования в соответствии с пунктом 2.1 статьи 7 Закона Российской Федерации от 14 июля 1992 г. № 3297-1 “О закрытом административно-территориальном образовании”.
Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
Состав семьи:
супруга (супруг)  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
дети:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
иные члены семьи:  
(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
На территории закрытого административно-территориального образования я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении  

	.
(указываются адрес жилого помещения, наименование документа, на основании которого гражданин
и члены его семьи проживают в жилом помещении (договор социального найма жилого помещения, договора найма специализированного жилого помещения, свидетельство о праве собственности или свидетельство о государственной регистрации права собственности), и его реквизиты)
Я и члены моей семьи жилых помещений не являемся нанимателями расположенных за границами закрытого административно-территориального образования жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя такого жилого помещения по договору социального найма либо собственниками расположенных за его границами жилых помещений (долей в праве собственности на жилые помещения) или членами семьи собственника такого жилого помещения (доли в праве собственности на жилое помещение), действия, повлекшие намеренное ухудшение жилищных условий, не совершали.
Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование представленных персональных данных в целях принятия решений о принятии на учет претендующего на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения за границами закрытого административно-территориального образования, а также предоставления социальной выплаты для приобретения жилого помещения.
					
(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)	
Совершеннолетние члены семьи:
			
(фамилия, имя, отчество члена семьи)		(подпись)	
			
(фамилия, имя, отчество члена семьи)		(подпись)	
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  	;
(наименование и реквизиты документа)
2)  	;
(наименование и реквизиты документа)
3)  	;
(наименование и реквизиты документа)
4)  	;
(наименование и реквизиты документа)
5)  	;
(наименование и реквизиты документа)
6)  	.
(наименование и реквизиты документа)
Дата и время приема заявления  	.

(должность лица органа местного самоуправления закрытого административно-территориального образования, принявшего заявление)		(фамилия, имя, отчество)		(подпись)